Dra.
Elizabeth M. A. B. Quagliato
Cãibra do Escrivão
A cãibra do escrivão é uma distonia focal relacionada ao ato de escrever . Faz parte do grupo das distonias ocupacionais, que se caracterizam por contrações musculares involuntárias desencadeadas por determinados movimentos como escrever, tocar piano, violino, saxofone, jogar golfe ou digitar . Em alguns casos a distonia pode afetar mais de uma função da mão.
Há dois tipos de cãibra do escrivão – a simples,
que ocorre somente quando se realiza uma função - como escrever - e a cãibra
distônica – presente em mais de uma atividade, como usar talheres, pentear-se,
digitar.
Os sintomas da cãibra do escrivão ocorrem assim que
a pessoa segura a caneta ou após escrever algumas palavras - apreensão da
caneta é extremamente forte, o punho se flexiona ou estende e uma postura de
elevação de cotovelo e do ombro acompanha o ato da escrita, que se transforma
numa tarefa cansativa, imprecisa, lenta e até mesmo dolorosa. Os sintomas podem
iniciar desde a adolescência até os 50 anos, são unilaterais ou bilaterais e
ocorrem tanto em homens quanto em mulheres. É considerada uma doença crônica,
com prognóstico difícil de ser definido. Sua causa é uma função anormal dos
gânglios da base, neuronais situadas profundamente no cérebro e encarregadas de
regular os movimentos. O diagnóstico é clínico, não se observando lesões
visíveis nos exames de neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre
é um erro da programação motora, pouco se conhecendo estrututras neuronais
situadas profundamente no cérebro e encarregadas de regular os movimentos. O
diagnóstico é clínico, não se observando lesões visíveis nos exames de
neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre é um erro da
programação motora, pouco se conhecendo sobre quais neurotransmissores estariam
envolvidos. Alguns casos de cãibra do escrivão se relacionam a uma estrututras
neuronais situadas profundamente no cérebro e encarregadas de regular os
movimentos. O diagnóstico é clínico, não se observando lesões visíveis nos
exames de neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre é um erro da
programação motora, pouco se conhecendo sobre quais neurotransmissores estariam
envolvidos. Alguns casos de cãibra do escrivão se relacionam a uma herança
genética, havendo na mesma família casos de distonia generalizada ,
associando-se ambas ao gene DYT1, responsável pela codificação da proteína
torsina.
O tratamento da cãibra do escrivão visa aliviar os
espasmos e a dor, restaurando a postura e a função da escrita. As opções
terapêuticas e seus efeitos colaterais devem ser bem analisados em cada
paciente. Podem ser usados medicamentos via oral, injeções de álcool e
xilocaína e toxina bolutínica A. Uma estratégia não exclui outra , podendo se
associar fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia de apôio. Cerca de 5%
dos pacientes melhoram com drogas anticolinérgicas (trihexifenidil e
biperideno), mas seus efeitos colaterais são maiores que o benefício. A
aplicação de toxina botulínica A nos ideal de toxina (entre 50 e 100 unidades
Botox) é a que enfraquece os músculos o suficiente para melhorar a postura da
mão sem comprometer a sua função . A toxina botulínica A melhora a escrita e
reduz a dor em cerca de 50% dos pacientes. Estudos que avaliam a função
cerebral mostram que a toxina botulínica A reorganiza, durante o seu efeito, os
circuitos cerebrais motores excitatórios e inibitórios. Está também indicado
diminuir a atividade de escrita com a mão comprometida, usando métodos
alternativos como digitar ou utilizar um gravador. Não se indica aprender a
escrever com a outra mão, pois, ao transferir essa função 50% dos pacientes
apresentam cãibra do outro lado. Alguns apresentam movimentos involuntários na
mão distônica quando escrevem com a outra mão. Aprender a usar a caneta de um
modo diferente ou envolvê-la com um molde também pode ajudar. Outro truque é
usar o ombro e o braço ao invés do punho e dedos para realizar os movimentos da
escrita. Deve-se permanecer confortável durante a escrita e usar uma prancha
vertical – 60% dos pacientes melhoram escrevendo nessa posição. A fisioterapia
pode melhorar a flexibilidade do braço, comprometida pelas contrações
distônicas. As conseqüências emocionais da distonia podem afetar todos os
aspectos da vida – pensamento, ação, competividade.O estresse, parte inevitável
da vida, não causa a distonia, mas pode agravá-la. Pode ser aliviado com
técnicas de relaxamento, meditação ou psicoterapia. Do mesmo modo, a distonia
pode acarretar ou agravar uma depressão, que também é um sintoma tratável.
Procurar associações ou grupos de suporte para
obter informações é extremamente importante para os pacientes com distonia.
Saber que milhares de pessoas apresentam esse sintoma pode mudar o enfoque
sobre a doença “você é mais do que uma distonia – não permita que a distonia o
defina”.
Outros problemas com as mãos devido ao excesso de
utilização são mais comuns que a cãibra do escrivão – o esforço repetido pode
ser doloroso, devem ser usados movimentos variáveis para executar a mesma
tarefa, além de manter uma boa postura e fazer alongamentos. Outra afecção
comum é a síndrome do túnel do carpo, que ocorre por compressão de nervo
mediano no punho, relacionando-se a esforços e punhos estreitos, sendo mais
comum em mulheres. Pode ser tratada com imobilização e repouso das mãos e, se
necessário, cirurgia de descompressão do nervo mediano.
O treinamento sensorial, publicado pelo
neurologista norte americano Mark Hallett (de Bethseda, Mariland) é uma nova
opção terapêutica para a cãibra do escrivão). Esse autor notou em dez pacientes
com cãibra do escrivão alterações da discriminação espacial e acreditou que
isso poderia comprometer o controle motor mais fino. Esses pacientes foram
treinados a ler em Braille (nível 1, por 8 semanas, de 30 a 60 minutos/dia) e
apresentaram melhora da distonia e nas provas de percepção espacial após 8
semanas. Em 60% dos pacientes houve aumento da velocidade na escrita. Três
pacientes continuaram a ler em Braille por 1 ano e melhoraram ainda mais.
Priori, em Milão, imobilizou com talas plásticas o antebraço e a mão de 8
pacientes com cãibra do escrivão por 4,5 semanas. Quatro semanas depois da
remoção da tala houve melhora da distonia e da função motora da mão. Sete
desses pacientes mantiveram a melhora após um período de 6 meses. Essa
estratégia de repouso dos músculos afetados pela cãibra já havia sido seguida
desde o século XIX, obtendo-se melhores resultados quando era aplicada no início
do quadro. Charcot (1825-1893), um grande neurologista francês, já dizia que
“as doenças são muito antigas e nada nelas muda – nós é que mudamos, pois
aprendemos a reconhecer o que era antes imperceptível”. Isso é particularmente
verdadeiro quando nos referimos à cãibra do escrivão – uma afecção reconhecida
há mais de dois séculos e até hoje pouco compreendida.
Dra. Elizabeth M. A. B. Quagliato,
Professora do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas
São Paulo
